мит Диабетическая нейропатия. Классификация. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
Диабетическая нейропатия – патогенетически связанное с сахарным диабетом сочетание синдромов поражения нервной системы (при исключении других причин нейропатии).
Классификация
Диффузная нейропатия:
1. Дистальная симметричная нейропатия:
• с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма ДН);
• с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма ДН);
• с комбинированным поражением (сенсомоторная форма ДН).
2. Автономная нейропатия:
• ЖКТ: атония желудка, диабетическая энтеропатия (ночная и послеобеденная диарея);
• сердечно-сосудистой системы: безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотония, нарушения ритма сердца;
• мочевого пузыря;
• половой системы: эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция;
• других органов и систем: нарушение зрачкового рефлекса, потоотделения.
Фокальная нейропатия:
• Нейропатия черепных нервов;
• мононейропатия (верхних или нижних конечностей);
• множественная мононейропатия;
• полирадикулопатия;
• плексопатия;
• туннельные синдромы (в строгом смысле это не нейропатии, т.к. признаки обусловлены сдавлением, возможно, неизмененного нерва);
Различают следующие стадии диабетической полнинейропатии:
0 – признаки нейропатии отсутствуют;
I (субклиническая) – есть изменения периферической нервной системы, обнаруживаемые специальными количественными неврологическими тестами, при этом отсутствуют клинические признаки;
II – стадия клинический проявлений, когда наряду с измененными неврологическими тестами присутствуют симптомы нейропатии;
III – характеризуется выраженными нарушениями функции нервов, приводящими к тяжелым осложнениям, в том числе развитию синдрома диабетической стопы.
Этиология и патогенез
Основной патогенетический фактор – хроническая гипергликемия. Наиболее важную роль играют метаболические нарушения, микроангиопатия vasa nervorum, которая приводит к замедлению капиллярного кровотока и гипоксии нервов.
• Активизация полиолового шунта (нарушение обмена фруктозы) — альтернативный путь метаболизма глюкозы, в результате чего она превращается в сорбит под действием альдозоредуктазы, затем во фруктозу; накопление сорбита и фруктозы ведет к повышению осмолярности межклеточного пространства и отеку нервной ткани.
• Снижение синтеза компонентов мембран нервных клеток, приводящее к нарушению проведения нервного импульса.
• Неферментативное и ферментативное гликозилирование структурных белков нервного волокна (миелина и тубулина), приводящее к демиелинизации и нарушению проведения нервного импульса; гликозилирование белков базальной мембраны капилляров вызывает ее утолщение и расстройство обменных процессов в нервных волокнах.
• Усиление окислительного стресса и угнетение антиоксидантной системы с последующим накоплением свободных радикалов (прямое цитотоксическое действие).
• Аутоиммунные процессы (по некоторым данным, антитела к инсулину перекрестно связывают фактор роста нервов, что ведет к атрофии нервных волокон).
Клиническая картина
Так как диабетическая невропатия может проявляться в виде широкого спектра сенсорных, моторных и вегетативных симптомов, обширный список симптомов может быть использован для диагностики больных сахарным диабетом на предмет возможной нейропатии.
Сенсорные симптомы
Сенсорные симптомы могут быть отрицательными или положительными. Отрицательные сенсорные симптомы включают в себя чувство онемения или омертвения, которые пациенты могут описать, как сродни носить тугие перчатки или чулки. Часто происходят потеря равновесия, особенно с закрытыми глазами, и безболезненные травмы из-за потери чувствительности. Позитивные симптомы могут быть описаны как жжение, покалывание, электрошок-подобные чувства, ноющие боли или повышенная чувствительность к прикосновению, к одежде.
Двигательные симптомы
Неисправности двигательной функции могут включать слабость в дистальных, проксимальных отделах конечностей или быть сфокусированы. В дистальных отделах верхних конечностей моторные симптомы могут включать в себя: нарушение тонкой координации рук и трудности с такими задачами, как открытие банки или поворота ключа; тяжесть в ногах и стирание пальцев или слабая походка могут быть ранними симптомами слабости стопы. Симптомы слабости проксимальных отделов конечностей включают в себя: трудности хождения вверх и вниз по лестнице, сложность встать из сидячего или лежачего положений, падения в связи со слабостью в коленях, а также затрудненное поднятие рук выше плеч.
В наиболее общем представлении диабетической нейропатии с симметричными сенсомоторными симптомами незначительная слабость пальцев ног и стоп может быть сразу заметна; сильная слабость встречается редко и, возможно, имеет другие причины: например, хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию или васкулит. Более сильная слабость может наблюдаться в несимметричных диабетических нейропатиях.
Вегетативные симптомы
Вегетативные невропатии могут вовлекать в себя сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему и потовые железы. Пациенты с генерализированными вегетативными невропатиями могут сообщать об нарушение координации движений, нестабильности походки или предобмороки/обмороки. Кроме того, вегетативные невропатии имеют дополнительные симптомы, которые относятся к анатомическому месту повреждения нервов
1. Для автономной диабетической нейропатии сердечно-сосудистой системы характерны:
• безболевая ишемия и инфаркт миокарда (обнаруживают только с помощью ЭКГ);
• сниженная вариабельность сердечного ритма (в том числе отсутствие адекватного прироста ЧСС при нагрузке, изменений ЧСС при глубоком дыхании, пробе Вальсальвы, ортостатической пробе);
• тахикардия в покое (поражение блуждающего нерва);
• ортостатическая гипотензия (поражение симпатической иннервации).
2. Для автономной диабетической нейропатии ЖКТ характерны:
• дисфагия (нарушение моторики пищевода);
• чувство переполнения желудка, иногда тошнота, возможна послеобеденная гипогликемия (вследствие нарушения эвакуации из желудка);
• ночная и послеобеденная диарея, сменяющаяся запорами (в результате поражения иннервации кишечника);
•недержание стула (дисфункция сфинктера прямой кишки).
3. При автономной диабетической нейропатии мочеполовой системы отмечают:
• нарушение опорожнения мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и атонию мочевого пузыря, сопровождающиеся повышенным риском развития мочеполовых инфекций;
• эректильную дисфункцию;
• ретроградную эякуляцию.
4. При автономной диабетической нейропатии других органов и систем возможны:
• нарушение зрачкового рефлекса;
• нарушение адаптации к темноте;
• нарушение потоотделения (повышенное потоотделение при приеме пищи, сниженное в дистальных отделах конечностей);
• нераспознавание развивающейся гипогликемии.
Туннельные нейропатии. Связаны, в первую очередь, не с нарушением кровоснабжения или метаболизма нервов, а с их сдавлением в анатомически образованных туннелях. Возможны туннельные синдромы со сдавлением срединного, локтевого, лучевого, бедренного, латерального кожного нерва бедра, малоберцового, а также медиального и латерального подошвенных нервов. Наиболее часто при СД обнаруживают синдром запястного канала (сдавление срединного нерва). Для туннельных синдромов характерны:
• медленное начало;
• постепенное прогрессирование и отсутствие спонтанного выздоровления
• клинические симптомы синдрома запястного канала (включают парестезию большого, указательного и среднего пальцев; по мере прогрессирования заболевания обнаруживают снижение болевой чувствительности в этих пальцах, атрофию короткой мышцы, отводящей большой палец).
Диагностика
Диагноз диабетической нейропатии ставят на основании соответствующих жалоб, наличия в анамнезе СД 1-го или 2-го типа, данных стандартизированного клинического обследования и инструментальных методов исследования. Для количественной оценки интенсивности болевых ощущений используют специальные шкалы: общую шкалу симптомов — TSS (Total Symptom Score), визуальную аналоговую шкалу — VAS (Visual Analog Score), шкалу Мак-Гилла, Гамбургский опросник по болевому симптому — HPAL (Hamburg Pain Adjective List).
Инструментальные методы исследования позволяют диагностировать диабетическую нейропатию еще до появления клинических признаков.
• Оценку вибрационной чувствительности проводят градуированным камертоном («Riedel Seifert» с частотой колебаний 128 Гц) на кончиках больших пальцев обеих стоп троекратно с вычислением среднего значения (в норме: >6 условных единиц из 8).
• Для оценки тактильной чувствительности используют монофиламент «Semmes-Weinstein»с силой воздействия 1, 2, 5, 10 г. В течение 1,5 с монофиламентом прикасаются перпендикулярно к поверхности кожи с давлением, достаточным для того, чтобы монофиламент изогнулся. Отсутствие ощущения прикосновения у пациента свидетельствует о нарушении тактильной чувствительности.
• Оценка болевой чувствительности: наносят легкие уколы притупленной иглой. Пробу считают положительной при наличии у пациента болевых ощущений.
• Оценку температурной чувствительности проводят с помощью прибора «Tip–Therm». Металлическим и пластмассовым концом прибора попеременно прикасаются к коже пациента. Пробу считают положительной, если он чувствует разницу в температуре поверхностей прибора.
• Электромиография. Этот метод позволяет оценить состояние двигательных и чувствительных нервов верхних и нижних конечностей.
• Функциональные тесты автономной нервной системы. Для диагностики автономной диабетической нейропатии чаще всего используют сердечно-сосудистые тесты, в частности:
• количественное определение вариабельности сердечного ритма при глубоком дыхании (в норме разница между ЧСС на вдохе и выдохе — >10 в минуту);
• ортостатическую пробу (измерение АД в положении лежа и после вставания). Пациент спокойно лежит на спине в течение 10 мин, после чего ему измеряют АД. Затем пациент встает, и АД ему измеряют на 2, 4, 6, 8 и 10-й минуте. Падение систолического АД не менее 30 мм рт.ст. считают патологическим, это свидетельствует о вегетативной кардиальной нейропатии с нарушением симпатической иннервации;
• измерение АД при изотонической мышечной нагрузке. После определения исходного АД пациента просят в течение 5 мин сжимать ручной динамометр до ½ максимальной силы руки. Если при этом происходит увеличение диастолического АД не более чем на 10 мм рт.ст., это свидетельствует о вегетативной нейропатии с поражением симпатической иннервации;
• ЭКГ при пробе Вальсальвы. В норме при повышении внутрилегочного давления ЧСС увеличивается. При нарушении парасимпатической регуляции ЧСС этот феномен исчезает. На ЭКГ определяют наименьший и наибольший интервалы R–R. Отношение величины максимального R–Rк минимальному менее 1,2 свидетельствует об автономной нейропатии.
Дифференциальная диагностика проводится с нейропатией другого генеза: алкогольная, уремическая нейропатии, нейропатия при В12-дефицитной анемии, амилоидная полинейропатия, хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия, нейропатия при хроническом миелолейкозе, нейросаркоидоз, пищевая невропатия, невропатия при опухолях спинного мозга, токсичная невропатия, невропатия при васкулите). Диагноз дисфункции того или иного органа в результате нейропатии устанавливается только после исключения органной патологии.
Лечение
Из всех видов лечения, жесткий контроль гликемии и соблюдение её на стабильном уровне, вероятно, является наиболее важным для замедления прогрессирования нейропатии любого вида. Было доказано, что быстрые колебания от гипогликемии к гипергликемии вызывают и усугубляют нейропатическую боль, поэтому стабильность уровня гликемии может быть такой же важной, как и лечение нейропатии (см. ниже). Тщательный контроль уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом 1 типа снижает риск нейропатии на 60% в течение 5 лет. Кокрейновский обзор 2012 года показал, что жесткий контроль гликемии предотвращает развитие клинической нейропатии и снижает аномалии нервной проводимости и порога вибрации у пациентов с любым типом сахарного диабета. Тем не менее, жесткий контроль глюкозы также увеличивает риск тяжелых гипогликемических эпизодов, и это следует учитывать для оценки соотношения риск/польза.
Лечение диффузных и фокальных нейропатий в основном симптоматическое. При болях помимо НПВС используют местные анестетики, антидепрессанты или противосудорожные препараты. Также для купирования нейропатических болей используют нейростимуляционные методы лечения.
Для лечения автономной диабетической нейропатии применяют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.
• При автономной нейропатии ЖКТ рекомендуют прием пищи небольшими порциями, используют препараты, нормализующие моторику ЖКТ, антибиотики.
• При автономной диабетической нейропатии сердечно-сосудистой системы с ортостатической гипотонией рекомендуют обильное питье, контрастный душ, ношение эластичных чулок, целесообразно несколько увеличить прием пищевой соли. С кровати и стула пациенту необходимо вставать медленно. При безуспешности таких мероприятий назначают минералокортикоиды.
• При автономной диабетической нейропатии с нарушением функции мочевого пузыря используют катетеризацию, препараты, нормализующие функцию детрузора (лечение проводят совместно с урологом). При эректильной дисфункции возможно использование алпростадила, силденафила.
У пациентов с туннельными синдромами нередко приходится прибегать к хирургическому вмешательству в целях декомпрессии нерва.